Aanvraagformulier procesbegeleiding voor preventie in woonzorgcentra

Bekijk eerst de voorwaarden om te kunnen deelnemen aan het project vooraleer het aanvraagformulier in te vullen.

Deelnamevoorwaarden

Naam woonzorgcentrum

Gemeente

Postcode

Straat + huisnummer

Behoort je voorziening tot een groep voorzieningen en indien ja, welke? Optional

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Algemeen telefoonnummer

E-mailadres contactpersoon

Algemeen e-mailadres

Erkenningsnummer

Aantal erkende bedden

Type organisatie

Al bezig met een gezondheidsbeleid?

Zo ja, rond welk thema hebben jullie gewerkt en omschrijf welke stappen je hiervoor reeds ondernomen hebt.

Wanneer is het woonzorgcentrum bereid om te starten met een procesbegeleider?*

* Wegens groot succes en afhankelijk van de beschibaarheid van procesbegeleiders kan er geen zekerheid geboden worden over de timing wanneer het traject procesbegeleiding kan gestart worden.

Rond welk thema wil de voorziening werken?

Motiveer je keuze

Wat is jullie tweede keuze waarrond jullie willen werken? (Motiveer ook deze keuze)

*Om tegemoet te komen aan de vraag naar een procesbegeleider wordt in samenspraak met de partnerorganisatie bekeken met welk thema er gestart kan worden.

Ik heb de algemene deelnamevoorwaarden en de themaspecifieke deelnamevoorwaarden gelezen en goedgekeurd.

Kan de voorziening voldoen aan alle deelnamevoorwaarden? Leg uit en motiveer. *

* De procesbegeleider gaat tijdens het intakegesprek dieper in op deze deelnamevoorwaarden.

Ik ga ermee akkoord dat de contactgegevens van het WZC gedeeld kunnen worden om contact te leggen met andere deelnemende of geïnteresseerde WZC.

Via wie werd je op de hoogte gebracht van dit project?

Via welk medium werd je op de hoogte gebracht van dit project?

Meer vragen hieromtrent? Contacteer ons gerust.