Slecht bevallen

Ruim 36% van de bevallende vrouwen maakte een nare situatie mee tijdens de bevalling. Dat bleek afgelopen zomer uit Nederlands onderzoek onder 12.239 vrouwen. 9% van de deelnemende vrouwen noemde haar bevallingservaring zelfs ‘traumatisch’. In 2007 bleek al uit onderzoek dat 1,2% van de vrouwen een posttraumatische stressstoornis (PTSS) overhoudt aan een bevalling.

Reden voor de Geboortebeweging, een stichting die zich inzet voor de rechten van vrouwen tijdens hun zwangerschap en bevalling, om regelmatig actie te voeren onder de noemer Genoeg Gezwegen. Zo zorgde de beweging er in december 2020 en december 2021 voor dat tientallen verloskundigen en gynaecologen een kaartje ontvingen waarop een vrouw, vaak anoniem, haar negatieve ervaring deelde over haar bevalling. Hun boodschappen waren niet mals. Zo meldden de vrouwen dat ze waren afgesnauwd, dat ze het gevoel hadden gehad niet serieus genomen te worden en niet bij besluitvorming betrokken te zijn, of dat ze zich verkracht voelden door toucheren zonder toestemming.

Zorgverleners in de geboortezorg zijn geschokt door de hoge cijfers, sommigen ook verbaasd. Voor zover zij weten, zijn nare of traumatische bevallingservaringen immers zeldzaam. Harde cijfers zijn er weinig; het onderzoek naar traumatische bevallingservaringen staat nog in de kinderschoenen. Waardoor verschillen de ervaringen van jonge moeders en zorgverleners? En welke verbeteringen zijn er mogelijk in de geboortezorg?

Verwachtingen

Of het aantal nare bevallingservaringen de afgelopen decennia is gestegen en meer vrouwen nu PTSS overhouden aan een bevallingstrauma, is niet duidelijk; Nederlandse cijfers van voor 2001 zijn er nauwelijks. Zowel in 2007 als in 2020 lag het percentage zelfgerapporteerde traumatische bevallingservaringen in Nederland rond de 9%. Recente onderzoeken uit Spanje, Zwitserland en de VS laten een vergelijkbaar beeld zien. De WHO vraagt sinds 2014 aandacht voor het probleem.

Wat wel geleidelijk veranderd is in de afgelopen decennia: de patiënt. Of liever gezegd, de zwangere vrouw, want ziek zijn vrouwen die op het punt staan te bevallen doorgaans niet. ‘Zwangere vrouwen zijn steeds meer veeleisende consumenten geworden die iets komen halen,’ constateert gynaecoloog Martine Hollander (Radboudumc), die in 2019 promoveerde op onder andere traumatische bevallingservaringen. ‘De generatie van mijn ouders plaatste de dokter op een voetstuk; het kwam niet in ze op om vragen te stellen,’ zegt Hollander. ‘Voor de vrouwen die ik zie, de millennials, is dat wel anders. Die willen op een gelijkwaardige manier behandeld worden.’

Die houding heeft als mogelijk gevolg dat deze vrouwen soms heel eigen ideeën hebben over hoe hun bevalling en zwangerschap moeten verlopen, ziet ze. Dat gaat soms tegen het medisch advies in. Veel artsen ergeren zich daaraan, weet Hollander. Ze hoort hen dingen zeggen als: ‘Waarom doet ze niet gewoon wat ik zeg,’ ‘Ik heb er lang voor gestudeerd,’ ‘Ik weet heus wel waar ik het over heb,’ ‘Snapt ze dan niet dat ik ook het beste met haar en de baby voor heb?’ Veel zorgverleners in de geboortezorg voelen zich volgens Hollander onvoldoende gewaardeerd door deze goed geïnformeerde, veeleisende jonge vrouwen.

‘Ik zou bijna zeggen: deze vrouwen voelen zich the center of the universe,’ ziet ook Claire Stramrood, een gynaecoloog die zich al vijftien jaar bezighoudt met bevallingservaringen en er trainingen over geeft aan zorgverleners in de geboortezorg. Meteen zegt ze erbij dat die classificatie onsympathieker klinkt dan ze bedoelt. ‘Zwangere vrouwen hebben niet altijd weet van hoe het zorgsysteem werkt en hebben hoge verwachtingen. Dan wil een vrouw bijvoorbeeld dat iemand tijdens de hele bevalling haar hand vasthoudt, of ze wil pijnstilling, en wel nú… Dat zijn verwachtingen die we gewoon niet kunnen waarmaken in de geboortezorg.’ En dat levert dan soms een nare ervaring op.

Toch vinden beide gynaecologen het te makkelijk om nare bevallingservaringen geheel af te schuiven op een veeleisende, goed geïnformeerde generatie die, in de woorden van Hollander, ‘nog nooit een oorlog of recessie heeft meegemaakt’. ‘Wij moeten als zorgverleners ook kritisch kijken naar hoe wij onbedoeld nare ervaringen mede veroorzaken,’ vindt Hollander.

Cijfers

Wat die nare ervaringen zijn, blijkt uit onderzoek van gezondheidswetenschapper Marit van der Pijl. Zij promoveerde op 15 maart 2023 op het proefschrift Learning from childbirth experiences: The importance of respectful care and consent during labour and birth. Voor haar onderzoek zette Van der Pijl via sociale media een vragenlijst uit die door 12.239 vrouwen werd ingevuld. In de vragenlijst konden vrouwen aangeven welke van 37 situaties ze tijdens hun bevalling hadden meegemaakt, en of ze daar last van hadden. Het ging daarbij om ervaringen met zorgverleners, zoals emotionele druk, onvriendelijkheid, ruwe bejegening of zelfs mishandeling, een gebrek aan communicatie of steun, discriminatie of een gebrek aan keuzevrijheid.

Die laatste ervaring kwam het meest voor: 39,8% van de vrouwen had een gebrek aan keuzevrijheid ervaren, en de helft daarvan had daar ook last van. Voorbeelden zijn het niet mogen kiezen van de houding om weeën op te vangen, of zich gedwongen voelen zorg te accepteren die ze niet wilden (zie infokader rechts bovenaan de webpagina: top 10 nare bevallingservaringen).

‘Uiteraard is iedere nare bevallingervaring er een te veel; we willen dat vrouwen met een positief gevoel terugkijken op hun bevalling,’ reageert gynaecoloog Martijn Oudijk namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). ‘Maar dit onderzoek geeft daar geen representatief beeld van.’ Daarmee doelt hij op het feit dat vrouwen werden geworven via sociale media en via ‘momfluencers’. Daardoor zouden vooral vrouwen gereageerd hebben die een negatieve ervaring hadden, denkt hij. Bovendien waren twee van de mede-onderzoekers lid van de Geboortebeweging, wat mogelijk ook voor bias zorgt.

Bias of niet, in absolute aantallen gaat het nog altijd om duizenden vrouwen die zeggen een nare bevallingservaring te hebben gehad, zeggen Van der Pijl en haar co-promotor Martine Hollander. Andere cijfers zijn er nauwelijks. Ook wereldwijd is er nog weinig onderzoek naar wat de WHO ‘disrespect and abuse’ noemt (zie infokader ‘terminologie’ rechts bovenaan de webpagina).

Van der Pijl heeft geregeld het idee dat zorgverleners zeggen dat haar onderzoek methodologische tekortkomingen kent om zelf maar niets te hoeven veranderen. Dat zorgverleners in belangrijke mate debet zouden zijn aan een nare ervaring, is immers een pijnlijke boodschap.

‘Geen zorgverlener in de geboortezorg staat ’s ochtends op met het idee: laat ik vandaag eens een vrouw een trauma bezorgen,’ benadrukt Hollander. ‘Wij doen ons werk met hart en ziel, en vanuit de overtuiging dat we het goede doen. Maar omgekeerd bedenkt een vrouw die pas bevallen is ook niet op een achternamiddag dat ze een trauma heeft.’ Daarmee doelt ze op de kritiek dat vooral de vrouwen met een nare bevallingservaring aan het onderzoek van Van der Pijl zouden hebben meegedaan.

Martijn Oudijk vindt dat de formulering van de vragen in het onderzoek van Van der Pijl en de actie van de Geboortebeweging insinueren dat er opzet in het spel is, en dat vindt hij jammer. ‘We willen gewoon goede zorg leveren. Maar bevallingen zijn soms spannende momenten. Wij doen het liefst ook geen keizersnede of een vacuümpompverlossing, maar vaak moeten we dat soort beslissingen nemen onder tijdsdruk, en dan hebben we niet altijd de tijd om goed uit te leggen waarom we een ingreep doen.’ Maar ook hij noemt de aantallen ‘zorgelijk’.

Risicofactoren

Ongetwijfeld spelen sociale media, verwachtingen of een gebrek aan kennis van hoe de zorg werkt een rol bij het ontstaan van negatieve bevallingservaringen die mogelijk uitmonden in PTSS. Maar er zijn ook medische risicofactoren voor PTSS, zoals een keizersnede. Voeg daar tijdsdruk en capaciteitsproblemen in de geboortezorg aan toe en je hebt een cocktail voor een bevalling die anders verloopt dan gepland. Als vrouwen dan ook nog eens vatbaar zijn voor psychische problemen, bijvoorbeeld door een voorgeschiedenis van angsten of depressie of eerdere nare ervaringen – volgens het Centrum Seksueel Geweld is 1 op de 8 vrouwen ooit in haar leven verkracht – zijn alle ingrediënten voor het ontwikkelen van PTSS aanwezig. Een handeling als toucheren kan bij vrouwen die seksueel geweld hebben meegemaakt nare herinneringen oproepen. Al zal lang niet elke vrouw met die kenmerken PTSS ontwikkelen.

Aan een verhoogde vatbaarheid of eerdere ervaringen kunnen vrouwen natuurlijk weinig doen, maar zorgverleners ook niet, vertelt Stramrood. Toch kan het nuttig zijn daarvan op de hoogte te zijn, vindt ze. In een Engelse studie kregen vrouwen met een eerdere traumatische bevallingservaring, angst voor de bevalling of een voorgeschiedenis met misbruik een roze sticker op het dossier geplakt. Daardoor wisten zorgverleners dat die vrouwen extra aandacht nodig hadden. Stramrood vraagt bij kwetsbare vrouwen uit wat hun triggers zijn, wat hen angstig maakt en hoe ze dat aan hen kan zien.

Ook haar collega Hollander besteedt daar aandacht aan. Als ze merkt dat een vrouw met een hoog-risicozwangerschap bijvoorbeeld eigen ideeën heeft over haar bevalling die tegen het medische advies ingaan, probeert ze te achterhalen waarom dat zo is. Sommige getraumatiseerde vrouwen willen bijvoorbeeld per se thuis bevallen uit angst voor nog een nare ervaring. ‘Als wij als beroepsgroep die nare ervaring mede veroorzaakt hebben, moeten we eerst het verloren vertrouwen van zo’n vrouw terugwinnen voordat ze openstaat voor het medische advies.’

Lukt dat niet, dan wijkt Hollander desnoods af van de richtlijn. In haar Poli op Maat vraagt ze de zwangere vrouw wat die dan wel acceptabel vindt. ‘Als iemand met een risicozwangerschap per se niet in het ziekenhuis wil bevallen, probeer ik erop uit te komen dat ze tenminste thuis bevalt met verloskundige begeleiding, in plaats van helemaal alleen. Daar heb ik dan vrede mee.’

Veel zorgverleners vinden het spannend om van de richtlijn af te wijken. En de richtlijnen zijn dan ook nog eens steeds meer dichtgetimmerd. ‘Richtlijnen zijn er niet voor niets,’ benadrukken Stramrood en Hollander. Stramrood: ‘Maar er zijn bijvoorbeeld meerdere manieren om een bevalling in te leiden, en meestal spreekt een ziekenhuis één manier af. Als een goed geïnformeerde zwangere dan vraagt waarom het niet op die andere manier kan, hebben we daar eigenlijk geen goede argumenten voor.’ Met andere woorden: dat kan best wat flexibeler.

PTSS of niet?

Overigens is het belangrijk onderscheid te maken tussen nare ervaringen en een klinische PTSS, benadrukken Stramrood en Hollander. Hoewel 9% van de vrouwen hun bevalling zelf als traumatisch beschrijft en PTSS-achtige klachten heeft, komt een groot deel daarvan er met de tijd zelf overheen. Vaak blijven ze bepaalde situaties wel vermijden. Ze willen bijvoorbeeld geen foto’s zien van de bevalling en gaan niet op kraamvisite bij een vriendin. Anderen nemen een andere route om maar niet langs het ziekenhuis te hoeven fietsen. En in het ergste geval wil een vrouw helemaal nooit meer zwanger worden. ‘Dat is heftig,’ zegt Hollander, ‘maar vermijding op zichzelf is voor de diagnose “PTSS” niet voldoende.’ Voor die diagnose moet een vrouw minstens een maand lang symptomen in vier categorieën hebben. Toch vindt Hollander dat ook vrouwen die niet aan de diagnostische criteria voor PTSS voldoen, wel wat hulp kunnen gebruiken, of in ieder geval erkenning.

Hoewel er weinig cijfers over negatieve bevallingservaringen zijn, denkt Stramrood dat ze niet nieuw zijn. Regelmatig krijgt ze berichten van vrouwen die dertig jaar geleden zijn bevallen en dat een nare ervaring vonden. Maar destijds was daar geen aandacht voor. Dat die er nu wel is, juichen deze vrouwen toe, weet Stramrood.

Want anders dan op medische complicaties na de bevalling rust er op psychische problemen een taboe, denken Stramrood en Hollander. Het aantal vrouwen dat een PTSS ontwikkelt na de bevalling – 1,2% – is klein. Hollander: ‘Maar als 1,2% een fistel zou overhouden aan een bevalling, zouden overal de fistelpoli’s uit de grond schieten.’

Sinds kort is er een DBC – en een richtlijn – voor vrouwen met PTSS na de bevalling, maar volgens Stramrood zijn veel gynaecologen daar niet van op de hoogte. Bovendien moet dan wel worden opgepikt dat een vrouw PTSS heeft.

Martijn Oudijk hoopt eventuele nare ervaringen of PTSS op te pikken tijdens de nacontrole, die standaard is in de geboortezorg. Hollander betwijfelt of dat voldoende lukt. Ze hoort collega’s regelmatig zeggen dat ze nog nooit een getraumatiseerde vrouw op de nacontrole hebben gezien. ‘Het klopt dat je haar nooit gezien hebt, maar ze heeft er wel gezeten,’ is dan haar reactie. Kenmerkend voor PTSS is immers vermijding. Dus als de zorgverlener er niet naar vraagt, komt het vaak ook niet boven tafel.

Sinds dit jaar worden bevallingservaringen op een gestandaardiseerde manier uitgevraagd tijdens de nacontrole. In 14 vragen komen de onderwerpen aan de orde waar ook Van der Pijl in haar onderzoek naar vroeg: werd er geluisterd, kreeg de zwangere voldoende informatie, werd ze betrokken bij de besluitvorming, werd er toestemming gevraagd? Oudijk hoopt dat de antwoorden op deze vragen betrouwbare gegevens zullen opleveren voor verdere verbetering.

Communicatie

Wat ook nodig is, volgens de drie gynaecologen: goede voorlichting. Het lijkt een open deur, maar, zegt Oudijk: ‘Sommige vrouwen lijken er niet van op de hoogte dat de kans om in het ziekenhuis te moeten bevallen rond de 80% ligt, zeker bij de eerste zwangerschap.’

Iets vergelijkbaars geldt voor een keizersnede. Veel vrouwen houden daar geen rekening mee, terwijl ongeveer een op de zes bevallingen via die weg verloopt. Blijkbaar is de voorlichting tekortgeschoten, vinden de gynaecologen. En dat valt zorgverleners wel degelijk aan te rekenen, zegt Hollander.

Sowieso is communicatie belangrijk, zegt Oudijk. ‘Juist in de geboortezorg moet je heel goed kunnen uitleggen waarom je iets wel of niet doet. Had je daar tijdens de bevalling geen tijd voor doordat je snel moest ingrijpen, zorg er dan voor dat je achteraf alsnog die uitleg geeft.’

Een belangrijk punt, dat Van der Pijl tegenkwam in een van haar onderzoeken: veel vrouwen geven aan dat er geen toestemming werd gevraagd voor invasieve handelingen. Dat gold bijvoorbeeld voor vaginaal onderzoek (7%), foetale bewaking (37%) en episiotomie (42%). Of die toestemming niet is gevraagd of dat vrouwen de vraag in alle hectiek niet meekrijgen, valt lastig te achterhalen.

Martine Hollander vraagt daarom toestemming voor alles wat ze doet, ook voor het meten van de bloeddruk of voor het aan de buik van de zwangere voelen. Martijn Oudijk is het eens met het belang van toestemming vragen, maar vindt dat dat niet moet doorschieten. ‘Als ik met buikpijn naar de huisarts ga, heb ik de verwachting dat die lichamelijk onderzoek verricht door te voelen en te luisteren. Sommige dingen horen er gewoon bij.’

Stramrood deelt nog wat tips uit de trainingen die ze geeft aan verloskundigen en gynaecologen om nare ervaringen te voorkómen, zoals op het taalgebruik letten. ‘Als je zegt “Je moet nu even op je zij gaan liggen” of “je mag nu niet zelfstandig naar de wc”, stel je je hiërarchisch op. Maar heel bepalend voor de bevallingservaring is het gevoel van autonomie en regie.’

Praat daarom ook niet met een collega in jargon waar de barende vrouw bij is, vervolgt ze. ‘Denk aan: “Heb je de synto (synthetische oxytocine, red.) al opgehoogd?”, en “heeft ze nog een bolus van de epiduraal gehad?” In plaats daarvan kan ik ook tegen mijn collega zeggen: “Heb je de weeënopwekkers opgehoogd, en werkt de ruggenprik goed of heeft ze nog extra gehad?” Het gaat immers over haar, en als zij het gesprek kan volgen en vragen kan stellen, kan ze de regie behouden.’

Een andere tip van Stramrood is om het ziekenhuis een aangename plek te maken. Zorgverleners doen er soms wat lacherig over, maar rust, fijne muziek, een foto van haar overleden moeder of desnoods kerstlampjes kunnen de bevallingservaring van een vrouw een stuk prettiger maken, blijkt uit onderzoek. ‘Zij kan zich dan concentreren op de weeën. Klop dus ook aan voordat je binnenkomt.’

Een bevallende vrouw zal niet onmiddellijk een trauma oplopen als je niet op de deur klopt. Soms moet een zorgverlener snel ingrijpen en ook andere medische of psychische risicofactoren zullen blijven bestaan. Droombevallingen bestaan, maar vormen een minderheid; romantische verhalen daarover zullen zich blijven verspreiden, en het blijft ook de verantwoordelijkheid van de zwangere om zich goed te laten informeren. Geen van de gynaecologen heeft dan ook de illusie dat nare ervaringen of PTSS volledig uit te bannen zijn. Stramrood: ‘Maar er zijn wel veel kleine dingen die we kunnen doen.’